残疾保险和工人的赔偿既涉及工作中的疾病或伤害。这些术语有时(错误地)互换使用,但实际上它们是指截然不同的概念。残疾保险为合格的索赔人提供了好处,其工作能力受伤或疾病损害了。受伤或疾病的原因不必直接或间接与工作环境有关。相比之下,工人的薪酬旨在为受伤或生病的员工提供经济救济,这是与工作相关因素的直接结果。因此,残疾评估的关键问题是功能能力,而工人薪酬评估中的关键问题是因果关系。
在评估残疾人或工人的赔偿索赔人时,评估者使用各种数据源至关重要。心理和/或神经心理学测试通常被认为是评估的组成部分,测试选择应由特定的推荐问题和声称的损害的性质确定。由于索赔人的次要收益的可能性,所有残疾和工人的赔偿评估应包括评估症状有效性以排除夸张或其他形式的伪造。评估者表达的结论应重点关注特定的推荐问题,应避免有关最终问题确定的陈述。
残疾人索赔
在残疾索赔的背景下使用的残疾是一种法律,而不是心理或医学术语。它的定义取决于索赔人申请福利的政策,合同或权利计划的条款。残疾福利的来源包括私人残疾保险政策,公共和私营部门员工福利以及联邦应享权利计划(社会保障残疾)。这些福利来源中的每一个都受到不同的联邦,州和地方法律的约束。例如,社会保障残疾和私营部门的员工福利受联邦法律(《社会保障法》和《 1974年雇员退休收入安全法》,ERISA的规定)。私人残疾政策通常受保单持有人所居住的国家法律的管辖。州和地方政府的雇员福利免于ERISA法规,并由州法规,地方法令以及(如果适用)集体 - 核算协议来定义。
尽管政策和权利计划各不相同,但在所有残疾来源中都有一些概念。残疾是指功能能力,而不是诊断。为了获得福利,索赔人必须符合寻求福利的政策或计划确定的残疾的具体定义。无论消息来源如何,大多数残疾定义都包括两个李:(1)索赔人必须遭受伤害或疾病,(2)使他或她无法履行其职业的实质性和实质性职责(或者,在某些情况,能够完全执行任何工作)。因此,有效的残疾索赔既需要证明存在状况的证明,又需要证明这种情况会在索赔人的职能能力上造成损害以执行其职业。还必须确定,由于疾病或伤害,工作的缺席实际上是由于疾病或受伤的原因(例如,被解雇)或选择(例如,工作不满,搬迁的愿望)。
当保单持有人向残疾福利提出索赔时,保险公司会发起对索赔的评估,以确定保单持有人是否有权获得福利。心理健康主张特别难以裁定,因为它们是基于主观症状的。在索赔调查过程中,经常要求心理学家和精神科医生进行独立的医学检查(IME),以协助保险公司评估索赔的客观基础。如果索赔被拒绝或终止,则索赔人可以要求公司对该决定提出上诉。如果该决定不利于索赔人,则索赔人可以针对公司提起法律诉讼。
在评估残疾索赔时,关键问题是功能。具体来说,索赔人在其职业中的运作能力是否受到损害?因此,在IME中,必须解决三个问题:
- 索赔人有精神病状况吗?
- 是否存在与这种情况有关的功能障碍?
- 这些功能障碍会影响工作能力吗?
重要的是不要混淆诊断,症状和功能能力的概念。诊断是指存在特定的精神病患者(例如,躁郁症,具有恐惧症的恐慌症)。症状是指疾病的主观经验(例如,失去利息,焦虑)。但是,功能能力是指执行特定任务或活动的能力,例如,与公众进行适当的交互,记住相关信息,并添加数字列。
功能能力的损失对于评估残疾人索赔至关重要。因此,评估者有必要在诊断,症状和功能障碍之间建立逻辑联系,例如,确定抑郁症(例如失眠,浓度减少和疲劳感)的抑郁症如何使抑郁症的症状降低,以降低能力alert and focused over the course of an 8-hour workday, compromising the claimant’s ability to do his or her job.
工人的赔偿要求
工人的赔偿本质上是一种无故障制度,该系统是为员工赔偿因就业过程中意外伤害或疾病而造成的损失的无故障体系。无论是由于雇主的疏忽而造成的伤害还是雇员的造成的,赔偿都是相同的。这减少了对旷日持久的诉讼的需求,使雇主能够及时及时获得成本和雇员获得所需的福利。工人赔偿提供的福利包括损失的工资和医疗服务来治疗伤害或疾病。
管理工人赔偿的法律在每个州都不同。在所有州,员工都会受到身体伤害的补偿,例如抬起大量设备引起的膝盖受伤。大多数州的员工还因精神刺激(例如,归因于工作压力造成的溃疡)和伴随身体伤害的精神损伤(例如,失去眼睛后创伤后应激障碍)所造成的身体伤害。在少数州中,员工被纯粹的精神伤害所弥补,例如由于压力很大的工作环境而引起的惊恐发作。
与残疾不同,在工人的赔偿中,关键问题是因果关系。为了补偿,索赔人的伤害或疾病必须是其工作的结果。从评估的角度来看,这既需要建立疾病或伤害的存在,又排除了与员工困难的无关原因。在工人的薪酬系统中,独立评估称为合格的体检(QMES)。通常要求QME解决的问题包括以下内容:
- 工作原因或导致疾病或受伤吗?
- 是否存在导致残疾的既定疾病?
- 是否需要当前或将来的医疗服务?
- 条件是否稳定,不太可能改善?
- 有永久性损害吗?
- 索赔人可以返回他或她的常规工作吗?
评估残疾和工人的赔偿要求
鉴于心理状况的主观性质,对于评估者评估残疾或工人的赔偿索赔人,在形成意见时使用各种数据源至关重要。这些来源可能包括(a)对相关医学,心理,教育和职业记录的审查;(b)直接从第三方获得的附带信息,例如治疗提供者,家庭成员或同事;(c)在临床访谈期间从索赔人那里获得的信息;(d)在索赔调查期间获得的信息;(e)心理和/或神经心理测试数据。重要的是,评估者不仅依靠索赔人的自我报告,而是将其视为评估数据来源中的一种。
心理和/或神经心理学测试通常被认为是残疾或工人赔偿评估的组成部分。测试选择应由特定的推荐问题和声称损害的性质确定。尽管大多数残疾和/或工人的赔偿纠纷在没有诉讼的情况下解决了,但与任何法医评估可采用的问题一样,应考虑测试选择。根据管辖权,Frye(一般接受)或Daubert(可测试,经过同行评审,已知错误率和一般接受)的标准,应考虑在内。因此,最好的做法是使用标准化,客观,有效和可靠的测试。
通常要求评估者统治或排除症状夸大或恶意,因为残疾和工人的赔偿福利的主张表现出在财务报酬和/或避免工作方面获得次要收益的可能性。尽管难以确定基本利率,但据估计,恶意发生在所有残疾人索赔的7.5%至33%中。评估症状有效性的方法包括使用多个数据源,分析心理和神经心理学测试表现模式,采用标准化心理测试中包含的有效性量表(例如,明尼苏达州多相性人格库存的F量表2 [MMPI-2]),采用专门设计的症状有效性度量(例如记忆失败的测试,有效性指标概况)以及使用结构化访谈(例如,报告的症状的结构化清单,米勒米勒症状测试评估评估)。使用多种方法是可取的。
重要的是要充分回答推荐问题,而不是添加与这些问题无关或超出这些问题范围的信息。最终发行的决定(例如,索赔人是否符合残疾的政策定义或具有可赔偿工人的赔偿要求),因此不能由评估者做出。评估者的作用是为转介源提供与索赔人的职能能力或索赔人条件因果关系有关的信息。Conclusive statements such as “The claimant is disabled” or “This is a compensable claim” should be avoided in favor of statements such as “The claimant’s inability to follow multistep directions would significantly limit her ability to perform complex surgical procedures” or “The claimant’s acute distress disorder was likely precipitated by the armed robbery that occurred in the workplace.”
评估结束时,应向推荐来源提供书面报告。该报告应通过清晰确定的数据源进行良好组织。将单独的部分分别汇总了所审查的材料,索赔人提供的自我报告的历史,从附带来源获得的信息,行为观察,心理测试数据以及评估人员使用的任何其他数据。随后,应该讨论评估者对数据的印象和解释。应注意数据中的不一致和差距。最后,评估者应明确回答每个推荐问题。
重要的是要记住,IME或QME报告的消费者是保险公司的人员和律师,而不是心理健康专业人员。应避免专业的术语,首字母缩写和不确定的科学或医学术语。应使用清晰,简洁的语言,以便该报告对读者有用,而不是误解。
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