尽管精神病可能被视为一种良好服务于个人的进化适应性,但通常被解释为人格障碍或与世界有关的慢性,僵化和适应不良的模式。精神病的大多数概念都强调了情绪超脱的特征,包括冷酷无情,未能形成紧密的情绪纽带,低焦虑的倾向,无情和欺骗性。但是,最广泛使用的精神病措施超出了这些特征,以评估反社会行为的重复参与。修订后的精神病清单(PCL-R)是由刑事罪犯开发的,并且在诊断精神病中的情绪超脱特征与过去的反社会行为一样强烈。PCL-R和罪犯样本的主要使用已建立了有关失败精神病的大型研究文献。关于逃避与法律制度的情感超脱特征的人相对鲜为人知。以与法律不冲突的方式表达他们的精神病倾向;甚至在商业,政治和其他环境中取得成功。的确,大多数当代研究和对精神病的实际兴趣几乎是围绕PCL-R在预测罪犯的暴力和反社会行为方面的实用性以及在较小程度上犯罪者的治疗不适。最近的研究挑战了普遍的假设,即(a)情绪超脱的特征本身可以预测暴力,并且(b)具有精神病性状的人无法有效地处理。 In this entry, research on these practical issues is reviewed before turning to more fundamental questions about the basic nature and manifestations of psychopathy. Theoretically driven research on the potential mechanisms that underpin the disorder reveal the importance of emotional detachment as a likely manifestation of classic or “primary” psychopathy. Such research also suggests that there may be a “secondary” variant of psychopathy, marked by psychological disturbance and violence potential.
对精神病的实际兴趣
犯罪和少年司法系统中出现的各种心理问题要求识别那些不可变危险的人。Increasingly, measures of psychopathy are being applied to inform decisions about the length of offenders’ sentences, their level of institutional supervision, whether they should be released from prison on parole, whether they should receive any treatment, and whether they should be sentenced to death. Psychopathy measures predominantly are used as prosecution tools. As shown in this section, there are reasons to question the assumption that these measures identify individuals who are inalterably dangerous.
暴力预测
最广泛使用的精神病措施也是用于评估未来暴力风险的第一工具。实际上,法医心理学家使用PCL-R来评估风险的频率是两倍,他们使用专门设计为风险评估工具的工具。对于精神病(PPI)等精神病(PPI)等精神病的其他验证措施并非如此。取而代之的是,由于一系列研究表明,PCL衡量了对罪犯,法医患者甚至精神病患者的暴力和累犯。尽管这种关系的绝对规模很弱(R〜.25),但PCL-R是暴力和其他犯罪行为的最强单一预测指标之一,与领先的风险评估工具竞争。
尽管这种关系表明,情绪超越的精神病患者无聊地利用暴力来控制和利用他人,但最近的研究表明。PCL-R在预测暴力方面的效用中所占的份额归因于其过去的暴力和犯罪指标的饱和。尽管关于其因子结构存在争议,但原始的PCL-R模型具有两个中等相关的量表:第一个评估情绪超脱的核心人际关系和情感特征,这对于大多数精神病概念化至关重要;第二个评估冲动性,不负责任,愤怒的控制不良和反社会行为,这有些认为是精神病的外围。对42项研究的荟萃分析表明,与其情绪脱离量表相比,PCL-R的反社会行为量表对暴力和一般累犯的量表具有更大的预测。此外,三项原始研究表明,情绪支队量表并不能显着预测未来的暴力行为,而与反社会行为量表的关联无关。
精神病解释了PCL-R的预测效用,而不是其他两个因素。首先,过去的暴力和犯罪行为自然与未来相关,例如行为。有关犯罪行为的信息决定了一个人对某些PCL-R项目的评分,并严重影响了许多其他项目的评分。其次,过去的暴力和犯罪行为的评分似乎捕获了类似临床上有用但对精神病的特质般的东西。PCL-R(反社会或总分)在预测未来的暴力和犯罪方面表现出一些增量的效用,超越了过去的指标,例如行为。最近的研究表明,PCL-R可以利用拮抗作用或“外部化”,使个人受到暴力情况的高风险。对抗涉及可疑性,敌意,战斗性和易怒。将侵略性和行为抑制,反社会行为和物质使用的侵略性特征组合在一起。这两种结构都不针对精神病性格障碍。两者都与暴力和反社会行为有关。
治疗能力
对精神病的实际兴趣围绕其对评估暴力风险和治疗不适的影响。普遍的假设是无法有效治疗精神病。实际上,一项早期研究的结果使许多人认为治疗只会“使精神病患者变得更糟”,也就是说,与未接受治疗相比,重新犯罪的可能性更大。这项研究是一项回顾性匹配的试验,比较了从监狱或激进治疗社区计划中释放的精神错乱罪犯的累犯率。该治疗计划在1960年代活跃,涉及非常规干预措施,例如扩展的裸露遭遇小组以及对精神病患者的迷幻药,酒精和其他药物的管理,以破坏其防御能力,增加焦虑,并通常使他们更容易接受治疗。
关于精神病的治疗悲观主义在临床和法医圈中深深地根深蒂固,以至于很少经过经验评估。迄今为止,尚无随机对照试验比较受过治疗或不接受治疗的精神病患者的结果。此外,尚无公开研究研究专门针对精神病患者制定的治疗计划。取而代之的是,对患有精神病患者的其他疾病(精神障碍,药物滥用或累犯风险)的治疗已“照常”。
然而,最近的准实验证据的越来越多的身体挑战了精神病患者对常规治疗没有反应的假设。这项研究表明,与许多其他人格障碍一样,精神病会使精神和药物滥用障碍的一线治疗变得复杂。简而言之,患有精神病的人往往会有较低的治疗动机,无法进行治疗,并且对治疗的反应更慢。但是,当提供足够的“剂量”治疗时,患有精神病患者的可能性与其他任何人一样有可能降低暴力和累犯的风险。
这里将提供三个非偏心示例。首先,对44项研究的荟萃分析表明,(a)治疗群落是患有精神病患者和(b)在治疗方式和精神病的定义方面的最常见和最不有效的治疗形式,治疗在减少累犯方面取得了适度的成功。精神病患者(成功率为62%)。其次,对大约900名民用精神病患者的一项前瞻性研究表明,精神病并没有减轻门诊治疗对未来暴力行为的影响。在一个10周期间接受相对密集的治疗的人中,具有精神病性状的人的可能性与没有这种特征的人一样有可能在接下来的10周期间表现出显着降低的暴力潜力。第三,对381名罪犯进行滥用治疗的前瞻性研究表明,无论精神病性状的影响如何,释放后的一年的治疗涉及在释放后的一年都大大降低了累犯的风险。在后两项研究中,倾向得分被用于控制个体非随机分配到较少的强化治疗方面。效果保持中等程度和意义。这项研究共同表明,患有精神病患者应重铸为需要密集治疗的高风险(不是绝望的)病例。矫正研究表明,将密集资源集中在最高风险的案例上,可以最大程度地减少累犯。
精神病的基本本质和表现
采用精神病措施的相对较新的兴趣激增影响了我们对结构本身的概念化。可以肯定的是,使用PCL-R可以提高该领域对精神病性质和表现的理解。关于精神病研究的不断增长的势头在很大程度上归因于PCL-R评估可靠特征(例如冷酷无情),促进研究结果的比较以及澄清从业者和研究人员之间的沟通的能力。但是,将PCL-R称为“精神病的黄金标准”信号,表明该领域已错误地将措施与结构混为一谈。PCL-R得分不比韦克斯勒成人智能量表(WAIS-R)得分更具精神病。
随着对PCL-R在预测暴力行为方面的效用的研究,精神病本身的主要观点已经发生了变化。大多数现代的精神病景观可能都可以追溯到赫维·克莱克利(Hervey Cleckley)的有影响力的《理智面具》(The Hames of Sanity)(1941)。根据一系列案例研究,克雷克利(Cleckley)阐明了16个精神病标准,强调了情绪超脱特征。尽管PCL-R是基于Cleckley的概念化,但它忽略了Cleckley认为是精神病核心(例如,低焦虑)的某些特征,并强调了对暴力和反社会行为的倾向。克莱克利(Cleckley)认为这些倾向在很大程度上是对精神病的更基本表现的“独立”。随着该领域已经将精神病等同于PCL-R等同于PCL-R,因此人们对精神病是反社会人格障碍的暴力变异的观念。现在,精神病患者被称为“种内捕食者”,犯罪行为被视为精神病措施的“最终标准”。
值得注意的是,这一条目着重于精神病措施的人的性质和表现形式,最好得到验证:成人,高加索人,男性罪犯。关于精神病结构对少年,非裔美国人的适用性的问题(他们对精神病原型的实验室任务没有某些缺陷)和女性(她们对精神病措施的明确因素结构)。
验证层次结构
预测效用(寻求临床实用性)不能误认为构造有效性(寻求构造识别)。为了提高PCL-R的预测效用,可以超越犯罪行为,包括评估年龄和男性性别的项目。但是,这不一定会提高该措施评估精神病性格障碍的有效性。为了促进对结构的理解,必须根据该疾病理论决定的验证层次结构进行评估。
关于精神病有两个主要理论。第一组始于克雷克利(Cleckley),他认为精神病是一种很大程度上遗传的情感赤字,导致自我抗辩的行为。同样,罗伯特·亨(Robert Hare)假设这种情感赤字涉及与语言有关的情感含义的处理受损,并且可能基于言语过程的横向化减少。第二个理论群体始于精神病的禽灰模型,该模型引用了两种影响行为的基于宪法的动机系统。行为抑制系统(BIS)调节对厌恶刺激的反应性,并且与焦虑有关,而行为激活系统(BAS)则调节食欲动机,并与冲动性有关。根据禽类理论,原发性精神病患者具有完整的BAS和弱BI,因此他们没有经历预期的焦虑,这会导致大多数人抑制导致惩罚或不尊重的活动。从相关的意义上讲,戴维·莱肯(David T. Lykken)的主要精神病患者无所畏惧。如果没有恐惧的经验,可以促进学习避免与疼痛相关的疾病,那么原发性精神病患者难以回避学习。约瑟夫·P·纽曼(Joseph P. Newman)的概念化不是无所畏惧,强调缺乏焦虑。具体而言,纽曼假设认知处理或“反应调节”赤字在于克莱克利人精神病的核心。 These individuals are unable to suspend a dominant response set to accommodate feedback from the environment.
尽管它们之间存在差异,但这些理论中的大多数都将精神病描述为主要遗传的情感或认知处理缺陷。这些理论决定了验证层次结构,该层次结构将病理生理和病因机制置于顶部,因为它们为解释该疾病的最大潜力并有可能改变其病程。尽管未经修饰,不受限制或自欺欺人的行为是该疾病的征兆,并且可以在验证层次结构的较低级别上发现,但对犯罪行为或暴力行为没有什么具体的。确实,一些理论明确忽略了犯罪行为。问题是,精神病的诊断标准是否确定了一群具有明显描绘缺陷且在很大程度上遗传病理生理学的个体群体。
缺陷和病因
PCL-R在实验室实验中最彻底地评估了精神病的诊断标准。尽管这些标准似乎确实可以识别一群具有理论上相关缺陷的个体,但它们可以得到完善以更好地做到这一点。一方面,PCL-R分数与对负面或厌恶情绪提示的惊吓反应减少有关,恐惧和遇险图像中的自主性唤醒较少,并且对厌恶图像的外围细节的回忆更大。另一方面,PCL-R省略了精神病的关键特征,例如低焦虑症。在PCL-R得分高的罪犯中,只有那些也表现出低焦虑的人在被动避免学习任务上表现出反应调制的缺陷,或者当奖励导向的反应集被启动时,或者对惩罚线索的敏感性降低。此外,PCL-R过分强调反社会行为。当检查PCL-R量表得分时,许多实验室措施的性能与情绪脱离量表相比,与反社会行为量表相比,与情绪脱离量表有很强的联系。在整合研究中,精神病的核心似乎涉及情绪超脱,包括低焦虑,而不是反社会行为。
尽管人们可能会将这些实验的结果解释为对精神病受到遗传影响的证据,但在提取过早推断时应谨慎行事,因为这些实验室变量的遗传力尚不清楚。迄今为止,尚未对PCL-R精神病进行行为遗传研究。然而,一些调查研究表明,儿童虐待与PCL-R的反社会行为量表相比,与其情绪分离量表更加密切。与实验数据保持一致,这表明情绪脱离比反社会行为更有效地是精神病的有效指标。
迄今为止,仅对成年人或青少年进行了一项精神病的行为遗传研究。在这项对从社区中吸引的600多名17岁以上的双胞胎研究中,使用正常个性的度量来估算有希望的自我报告的精神病,PPI。尽管PPI具有“无所畏惧的优势”和“冲动反社会性”量表,看起来有点像PCL-R的两个量表,但PPI并未充满暴力和反社会行为的指标。该研究均对两种量表产生了中等的遗传力估计(H = .45至.49)。这些结果将在多大程度上概括到通常研究精神病的情况下(即,与罪犯对PCL-R精神病的直接评估)尚不清楚。
总而言之,诊断精神病的标准可以识别出明确划定的缺陷的个体,特别是如果他们被修改以包括低焦虑并认为强调反社会行为。目前,尚不清楚这些缺陷是否在很大程度上是遗传确定的。但是,如下所示,目前的标准显然并未确定一群同质的个体是精神病。
同质性
尽管精神病通常被视为统一的结构,但本·卡普曼(Ben Karpman)的开创性理论认为,有两种变体:主要的精神病是受遗传性情感赤字的基础,而中等精神病反映了一种获得的情感扰动。原发性精神病与精神病的经典概念一致,而次要精神病则代表了一种更加精神病学,敌对和暴力变体。
尽管尚未对它们之间的病因区别进行严格的研究,但有证据表明可以确定精神病的主要和次要变异。尽管其方法论差异,但在认为精神病的PCL-R得分范围内的罪犯中,已经发现了三项研究。在第一项研究中,将基于模型的聚类分析应用于96个囚犯的分数,以识别两组精神病患者:一种情感稳定(主要)和另一个侵略性(次要)。尽管这两个群体很难区分他们的精神病性状,但次要的精神病患者报告说,比原发性精神病患者报告了更多的战斗,更大的酗酒,社交较低和更高的特质焦虑。在第二项研究中,将基于模型的聚类分析应用于PCL-R上的124个囚犯的分数,并衡量了三组的特质焦虑。相对于原发性精神病患者,次生精神病患者具有更大的特征焦虑,更少的精神病性状和可比的反社会行为水平。在验证变量中,次生精神病患者表现出更多的边缘性格特征,人际关系功能较差(例如,戒断,缺乏自信),更多的主要精神障碍症状以及比原发性精神病患者更大的治疗反应能力。第三项研究对116名少年罪犯进行了类似的方法,该研究也产生了主要和次要变体。次要变体比主要变体更有可能认可幼儿虐待。
这些最新发现引发了有关精神病性质的基本问题。如果基于其特征的机制与精神病不同,那么次要的精神病患者是否仍然“精神病患者”?这些发现也可能对风险评估和风险管理具有实质性的实际影响。相对于原发性精神病患者,从理论上讲,次生精神病患者更容易出现暴力,更容易受到治疗。下一代研究有望解决这些关键问题,理想情况下,同时区分临床预测的实际企业和追求理解精神病结构。
参考:
- Cleckley,H。(1976)。理智的面具(第五版)。密苏里州圣路易斯:莫斯比。
- Lilienfeld,S。O.(2005)。精神病性格库存重新定义(PPI-R)。佛罗里达州卢兹:心理评估资源。
- Lykken,D。T.(1995)。反社会人物。新泽西州希尔斯代尔:劳伦斯·埃尔鲍姆(Lawrence Erlbaum)。
- Patrick,C。J.(2006)。精神病手册。纽约:吉尔福德出版社。
- Skeem,J.,Poythress,N.,Edens,J.,Lilienfeld,S。,&Cale,E。(2003)。精神病性格或个性?探索精神病的潜在变体及其对风险评估的影响。侵略与暴力行为,8,513-546。
还给犯罪行为概述。